Những điều cần biết về bảo hiểm y tế mới nhất

Bảo hiểm y tế được biết đến như một trong những chính sách an sinh xã hội hỗ trợ đắc lực trong chăm sóc sức khỏe cho người dân. Theo đó, BHYT sẽ hỗ trợ một phần chi phí cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh. Dưới đây là những điều cần biết về bảo hiểm y tế.

1. Định nghĩa bảo hiểm y tế là gì

Định nghĩa về bảo hiểm y tế (BHYT) đầu tiên được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật số 25/2008/QH12) ngày 14/11/2008, sau đó định nghĩa được sửa đổi tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế (Luật số 46/2014/QH13) ngày 13/6/2014. Cụ thể:

Tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 định nghĩa Bảo hiểm y tế như sau:

“1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.”

Tại Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 định nghĩa Bảo hiểm y tế như sau:

“1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Hiện nay, định nghĩa bảo hiểm y tế được thống nhất theo định nghĩa tại Luật bảo hiểm y tế năm 2014. Theo đó Bảo hiểm y tế được hiểu là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

2. Những điều cần biết về bảo hiểm y tế năm 2024

Bên cạnh việc nắm rõ mức hưởng BHYT, mức đóng BHYT người dân cần lưu ý rất nhiều các thông tin khác liên quan đến BHYT. Điều này giúp người tham gia bảo vệ lợi ích chính đáng của mình. Dưới đây là một số điều cần biết về bảo hiểm y tế

2.1 Đối tượng bắt buộc phải đóng bảo hiểm y tế

Có 5 nhóm tham gia BHYT, theo đó có nhóm bắt buộc phải đóng BHYT, có nhóm được hỗ trợ mức đóng BHYT, và có nhóm được hưởng BHYT miễn phí.

Đối tượng bắt buộc phải đóng BHYT gồm các đối tượng thuộc nhóm do người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động đóng. Cụ thể gồm:

NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;
NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;
Cán bộ, công chức, viên chức;
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

*Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng BHYT miễn phí*

2.2 Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí

Đối tượng không phải đóng BHYT mà vẫn được hưởng BHYT là các đối tượng thuộc nhóm nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do ngân sách nhà nước đóng:

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng gồm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng gồm:

Sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu; học viên ở các trường quân đội, công an;…
Trẻ em dưới 6 tuổi;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều KT-XH đặc biệt khó khăn;
Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định; thân nhân của các đối tượng là sĩ quan, quân nhân, công an… theo quy định;
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

2.3 Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình và mức hỗ trợ

Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình và không thuộc các nhóm tham gia BHYT khác. Người tham gia BHYT gia đình được Nhà nước có mức đóng BHYT căn cứ theo mức lương cơ sở hiện hành. Mức hỗ trợ BHYT hộ gia đình theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP của chính phủ như sau:

Người thứ nhất: 4,5% mức lương cơ sở;
Người thứ hai: 70% mức đóng của người thứ nhất (bằng 3,15% mức lương cơ sở).
Người thứ ba: 60% mức đóng của người thứ nhất ( bằng 2,7% mức lương cơ sở).
Người thứ tư: 50% mức đóng của người thứ nhất (bằng 2,25% mức lương cơ sở).
Người thứ năm trở đi: 40% mức đóng của người thứ nhất (bằng 1,8% mức lương cơ sở).

2.4 Các loại thuốc được hưởng BHYT và trường hợp không được thanh toán

Không phải loại thuốc khám chữa bệnh nào cũng được BHYT chi trả. Để biết chính xác loại thuốc được BHYT chi trả cần căn cứ theo Thông tư 30/2018/TT-BYT. Cụ thể:

Tại Khoản 1 Điều 1 Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được BHYT chi trả.
Tại Khoản 2 Điều 1 Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được BHYT chi trả.

Người tham gia cũng cần nắm được các trường hợp quỹ BHYT không thanh toán gồm:

Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả;
Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.”

*12 trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng BHYT*

2.5 Các trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng BHYT

Người tham gia lưu ý các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả được quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.

12 trường hợp khám chữa bệnh không được hưởng BHYT gồm:

Chi phí khám chữa bệnh (KCB) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm: Các chi phí KCB phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định.
Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Đi khám sức khỏe.
Thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).
Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Bệnh nhân KCB phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Thông qua những điều cần biết về bảo hiểm y tế được chia sẻ trong bài viết. Cộng đồng bảo hiểm hy vọng sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho bạn đọc. Giúp bạn đọc nắm được quyền lợi của mình và chủ động trong điều trị và thanh toán phí khám chữa bệnh.