Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là quyền lợi của người tham gia đóng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên người bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc trái tuyến. Vậy khám chữa bệnh bảo hiểm trái tuyến là gì? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Định nghĩa khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là các trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến BHYT theo quy định.

Theo đó, căn cứ theo Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT ban hành ngày 31/12/2020, KCB BHYT đúng tuyến bao gồm 8 trường hợp sau:

(1) Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở đã nêu.

(3) Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

(4) Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.
Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016.

(5) Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8)Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Thông tư số 30/2020/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ 1/3/2021. Như vậy, từ 1/3/2021 các trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là các trường hợp người tham gia BHYT đi KCB BHYT không nằm trong 8 trường hợp được nêu trên. Tuy nhiên trong một số trường hợp cụ thể người bệnh vẫn được hưởng các quyền lợi của KCB đúng tuyến mặc dù khám trái tuyến.

Các trường hợp được hưởng BHYT 100% khi khám trái tuyến:

Tại bệnh viện tuyến huyện.
Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
Cấp cứu.
Chuyển tuyến do bệnh khác kèm theo.
Đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác.

*Khám BHYT trái tuyến người bệnh sẽ được nhận mức hưởng BHYT thấp hơn*

Mức hưởng khi người bệnh khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định mức hưởng của các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến như sau:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng của KCB BHYT đúng tuyến (quy định của loại thẻ BHYT) của mình theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến trung ương được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (trước đó là 60%);
Tại bệnh viện tuyến huyện được hưởng 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

Việc thông tuyến BHYT từ 1/1/2021 giúp cho bệnh nhân khi đi KCB trái tuyến được hưởng 100% các chi phí điều trị nội trú.

Đối với ngoại trú: 100% chi phí khám chữa bệnh tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến quận/huyện.

Trường hợp bệnh nhân không được hưởng BHYT trái tuyến

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến Tỉnh hoặc tuyến Trung ương mà không thuộc các trường hợp trên.

Để biết thông tin chi tiết và cập nhật thông tin mới nhất, bạn có thể tham khảo thêm tại các nguồn thông tin chính thức của cơ quan BHXH Việt Nam tổng đài CSKH 1900 9068 (1000 đồng/phút). Đừng quên mang theo thẻ BHYT của bạn khi đi khám chữa bệnh BHYT để được hỗ trợ tốt nhất.

Cộng đồng bảo hiểm hy vọng những chia sẻ trong bài viết trên đây có thể mang lại cho bạn những thông tin hữu ích. Nếu bạn cần hỗ trợ có thể để lại bình luận dưới bài viết. CĐBH luôn sẵn sàng hỗ trợ.