Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến thường xuyên xảy ra do tính chất bắt buộc và thuận tiện của nhiều người dân. Tuy nhiên không phải ai cũng hiểu về khám chữa bệnh trái tuyến, khám chữa bệnh bảo hiểm trái tuyến là gì và mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào?

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến 

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là việc người dân dùng thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế và được hưởng hỗ trợ từ quỹ BHYT trong việc chi trả các chi phí KCB.

Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được hiểu là các trường hợp bệnh nhân đi KCB không đúng tuyến. Căn cứ theo quy định tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT ban hành ngày 31/12/2020, KCB BHYT đúng tuyến bao gồm 8 trường hợp sau:

(1) Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở đã nêu.

(3) Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

(4) Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

  • Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015. 
  • Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
  • Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016.

(5) Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8)Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Thông tư 30/2020/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ 1/3/2021. Như vậy, từ 1/3/2021 các trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là các trường hợp người tham gia BHYT đi KCB BHYT không nằm trong 8 trường hợp được nêu trên. Người đang sử dụng BHYT cần lưu ý để phân biệt được việc đi KCB BHYT đúng tuyến và trái tuyến.

XEM THÊM >> Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì? Đối tượng và mức đóng mới nhất

Mức hưởng BHYT trái tuyến 

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định mức hưởng của các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến như sau:

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.

Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng của KCB BHYT đúng tuyến (quy định của loại thẻ BHYT) của mình theo tỷ lệ như sau: 

  • Tại bệnh viện tuyến trung ương được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú;
  • Tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (trước đó là 60%);
  • Tại bệnh viện tuyến huyện được hưởng 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

Việc thông tuyến BHYT từ 1/1/2021 giúp cho bệnh nhân khi đi KCB trái tuyến được hưởng 100% các chi phí điều trị nội trú. Điều này cho thấy 

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến được hưởng như đúng tuyến

Các trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như KCB BHYT đúng tuyến:

  • Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; 
  • Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. 

Qua các thông tin về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến và mức hưởng mới nhất được BHXH điện tử eBH chia sẻ trong bài viết hy vọng sẽ hữu ích cho bạn đọc. Mọi thông tin về mức đóng bảo hiểm y tế và cách tra cứu thông tin khám chữa bệnh, bạn đọc vui lòng truy cập website: https://ebh.vn để cập nhật nhanh nhất.

TIN LIÊN QUAN

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *