Quy trình thanh toán bảo hiểm y tế giữa cơ quan BHXH với người tham gia

Trường hợp tham gia bảo hiểm y tế nhưng không biết quy trình thanh toán với cơ quan BHXH khiến nhiều người tham gia lúng túng và mất nhiều thời gian. Dưới đây là quy trình thanh toán bảo hiểm y tế mà người tham gia cần lưu ý để đảm bảo quyền lợi.

1. Quy trình thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được hiểu là hình thức khám chữa bệnh có sự hỗ trợ về chi phí khám chữa bệnh do quỹ BHYT chi trả theo quy định của Pháp luật về bảo hiểm y tế. Việc khám chữa bệnh BHYT phải được thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT

Quy trình thanh toán bảo hiểm y tế trong trường hợp thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH được thực hiện theo hướng dẫn tại Chương VII (từ Điều 28 đến Điều 30) Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018. Cụ thể quy trình thanh toán như sau:

Bước 1. Lập và nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc thân nhân của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định. Sau đó nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ, xem xét hồ sơ giải quyết yêu cầu của người tham gia BHXH theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

Trường hợp hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm hợp lệ, người đề nghị nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ cơ quan BHXH sẽ yêu cầu bổ sung hồ sơ hoặc ra quyết định không thanh toán và có văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.

Tạo nhiều thuận lợi để thanh toán BHYT trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh. — *Tạo nhiều thuận lợi để thanh toán BHYT trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh*

1.2 Hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT

Căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT gồm có:

Các giấy tờ là bản chụp kèm theo bản gốc để đối chiếu

Có 2 loại giấy tờ gồm:

Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán
Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (VD: Hộ chiếu; thẻ căn cước công dân; thẻ công an nhân dân; thẻ quân nhân; thẻ sinh viên; thẻ cựu chiến binh; giấy phép lái xe; giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ dưới 6 tuổi…)

Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan

Người đề nghị thanh toán nộp Bản chính hóa đơn, chứng từ của trường hợp khám chữa bệnh đề nghị thanh toán.

Nếu người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT;
Nếu người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp:

+ Bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh

+ Hoặc bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV)

2. Các bước thực hiện thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp

Người đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp với cơ quan BHXH thực hiện các bước:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Người tham gia BHYT nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý 1 năm sau.

Bước 2: Nhận kết quả giải quyết của cơ quan BHXH

Trường hợp hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH thông qua việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Người đề nghị nhận tiền theo hình thức đã đăng ký khi làm hồ sơ.

Trường hợp người đề nghị nhận trực tiếp

Người đề nghị thanh toán mang theo Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và chứng minh nhân dân nhận tiền tại Phòng/bộ phận Tài chính – Kế toán thuộc cơ quan BHXH.

Trường hợp nhận thay là thân nhân hoặc người giám hộ

Người nhận thay cần xuất trình:

Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả;
Căn cước công dân;
Giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT. VD: giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy đăng ký kết hôn….

Trường hợp nhận thay là các trường hợp khác

Người nhận cần xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân; Giấy uỷ quyền (mẫu số 13-HSB).

3. Mức thanh toán trực tiếp và thời hạn giải quyết theo quy định

Bên cạnh quy trình thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp thì mức thanh toán và thời hạn thanh toán cũng được đặc biệt quan tâm.

3.1 Mức thanh toán trực tiếp

Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng => mức hưởng BHYT tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng => mức hưởng BHYT tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng => mức hưởng BHYT tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng => mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3.2 Thời hạn thanh toán BHYT trực tiếp

Thời hạn giải quyết hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT là trong vòng 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.

Trên đây là quy trình thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT. Người tham gia lưu ý để có thể làm thủ tục thanh toán nhanh chóng giảm chi phí khám chữa bệnh cho mình hoặc người thân. Hy vọng những chia sẻ từ Cộng đồng bảo hiểm EBH trong bài viết trên đây có thể mang lại cho bạn những thông tin cần thiết và hữu ích.

TIN LIÊN QUAN