Giám định bảo hiểm y tế là gì? Chi tiết quy trình giám định

Giám định bảo hiểm y tế là gì? Đây là việc làm bắt buộc tại các cơ sở y tế để đảm bảo tính minh bạch, chính xác trong quá trình khám chữa bệnh BHYT cho người tham gia. Giám định bảo hiểm y tế bao gồm rất nhiều các khoản mục công việc khác nhau do một bộ phận chuyên trách thực hiện.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Khoản 6, Điều 2, Luật Bảo hiểm y tế thì giám định bảo hiểm y tế được định nghĩa như sau:

“Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.”

Tìm hiểu về quy trình giám định bảo hiểm y tế

Quy trình giám định BHYT khá phức tạp và đòi hỏi đơn vị và người thực hiện giám định phải có chuyên môn và nhiều kinh nghiệm. Căn cứ theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 quy trình giám định y tế được thực hiện theo Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH bao gồm các nội dung.

Quy trình giám định y tế thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh

Quy trình giám định y tế được thực hiện tại các cơ sở y tế như sau:

(1) Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Tại khu vực đón tiếp người bệnh thực hiện kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT gồm các công việc:

Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học):
Xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp:

Tại khu vực điều trị nội trú thực hiện định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị và kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.

Ngoài ra đơn vị sẽ phải thực hiện giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT gồm: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện.

(2) Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:

Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:

Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế:

Giám định giá thuốc, vật tư y tế:

(3) Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

Giám định chi phí điều trị nội trú:

Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

4) Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT

Ngoài các công việc đã nêu trên thì cơ sở khám chữa bệnh còn thực hiện nhiệm vụ tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện khám chữa bệnh BHYT.

*Tư vấn phổ biến chính sách BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc cho bệnh nhân.*

Cụ thể, đối với cơ sở khám chữa bệnh định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Giám định viên có trách nhiệm liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện các nội dung liên quan đến việc phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới, báo cáo tình hình thực hiện khám chữa bệnh.

Ngoài ra sẽ tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật cho cán bộ y tế khi có yêu cầu hoặc cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh. Thực hiện tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề khó khăn vướng mắc, kịp thời báo cáo lên cấp trên những vấn đề vượt quá thẩm quyền giải quyết.

Mặt khác, đối với người bệnh có thẻ BHYT các giám định viên có trách nhiệm tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi khám chữa bệnh BHYT. Định kỳ hằng tuần/tháng tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại các khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám chữa bệnh BHYT.

Quy trình giám định y tế thực hiện tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Tại cơ quan BHXH quy trình giám định bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

(1) Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Thẩm định viên thực hiện thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:

Tiếp theo thực hiện khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh và thống nhất với Sở Y tế những nội dung về quy định chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; Quy định nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Thực hiện dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định.

(2) Thống kê, tổng hợp và thực hiện chế độ thông tin báo cáo

Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thống kê tổng hợp cà thực hiện chế độ thông tin báo cáo gồm các công việc:

Lập và quản lý danh mục các cơ sở khám chữa bệnh BHYT;
Xác định số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu; suất phí; quỹ khám chữa bệnh và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2;
Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo.

3) Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cơ quan BHXH thực hiện lần lượt các bước:

Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;
Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;
Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp.

Chi tiết các bước thực hiện được nêu rõ tại Điều 5, 6, 7 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH.

Giám định bảo hiểm y tế là một trong những công việc quan trọng để thực thi các chính sách BHYT tới người dân. Đảm bảo người dân được hưởng đủ và đúng quyền lợi của mình khi thực hiện khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.

Kết luận

Như vậy trong bài viết trên đây congdongbaohiem đã gửi đến bạn đọc những thông tin cần thiết nhất về giám định bảo hiểm y tế. Hy vọng rằng với những thông tin trên bạn đọc sẽ có thêm nhiều kiến thức hữu ích nhất.

TIN LIÊN QUAN